山东商报·速豹新闻网记者 逄增凤

(相关资料图)

去年12月，国家卫健委将新冠病毒肺炎更名为新冠病毒感染（资料图）

“去年3月份，我购买了保险期限为一年的高隔离津贴出行保险，去年年底新冠确诊，然而保险公司一直在推诿拒赔，甚至告知我走法律诉讼程序，截至目前仍未有进展。”来自青岛的赵先生因为一份保险十分苦恼。近期，本报接到多起消费者关于“新冠保险理赔难”问题的投诉，2月15日，中国消费者协会（下称“中消协”）官方微信发布《2022年全国消协组织受理投诉情况分析》，“新冠”保险套路繁多被点名。

中消协指出，疫情发生后，国内不少保险公司推出“新冠”隔离和感染相关保险，并在网络平台上售卖，成为网络保险领域的“网红”产品。但有不少消费者反映随着感染人数的激增，他们在理赔时遭遇各种“高门槛”。山东商报·速豹新闻网记者了解到，通过线下渠道购买相关险种的部分消费者也碰到了各种难题。

买时容易赔时难

济南的王女士在一央级财产保险公司山东分公司下辖支公司通过日常较为相熟的业务人员为一家三口购买了一份意外险，该险种附加了新型冠状病毒肺炎确诊的赔付条款。条款规定，一旦受益人确诊新型冠状病毒肺炎，全家共享保额为1万元。

去年12月中旬，王女士全家感染新冠病毒，王女士第一时间向保险公司报案，保险公司先后以“抗原测试不能表示新冠确诊”“必须在二甲以上医院开具新冠肺炎病例”“核酸阳性无法确知新冠肺炎”等说法为由拒绝理赔。

“为了能够顺利理赔，我严格按照保险公司的条款要求进行理赔资料的准备”王女士告诉记者，她和家人在抗原检测显示阳性的前提下，去医院进行了CT检查、核酸检查，医院为王女士开具了新冠确诊的病历。王女士提交了材料之后等待了将近半个月，与业务人员、保险公司客服反复联系之后无果。“我们消费者购买保险就是为了防范风险，但面临购买容易理赔难的问题，会让人不再相信保险。”王女士表示。在媒体、政务热线等介入协调后，王女士才得以理赔。

为拒赔玩“文字游戏”

因工作原因经常出差的赵先生在一股份制银行青岛分行购买了银行代销的意外伤害保险，该保险还附加了保额为5000元的特定传染病保险金。

山东商报·速豹新闻网记者通过赵先生提供的保险合同看到，该保险产品中《附加特定传染病保险（互联网专属）条款》中承保特定传染病含新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）。

“我在医院确诊新冠病毒感染，保险公司以新冠病毒感染不是新冠肺炎的名义拒绝赔偿。但是2022年12月26日，国家卫健委7号文明确规定新冠病毒肺炎更名为新冠病毒感染。”赵先生告诉记者，保险公司为拒赔与他玩起了“文字游戏”。

记者从黑猫投诉平台看到，赵先生的投诉分别于2023年1月7日、1月11日、1月26日、1月27日得到了该保险公司客服的回复，但一直未解决赔付事宜。随后记者联系到该在线财险股份有限公司的客服，客服表示会向相关部门反映该问题，具体指出拒赔理由，并进一步表示符合保险合同约定的消费者都已经得到赔付。至记者发稿时，并未接到该公司客服的回复。

在黑猫投诉平台可以看到，和赵先生遭遇类似的投诉大有人在，能得到解决的反馈却比较少见。根据多个患者的亲身经历，如果肺部CT大概率没有异常，医院只会开具“上呼吸道感染”的诊断结果，就会被保险公司告知没有达到理赔条件。

理赔难的原因在哪里

在调查中记者发现，还有些保险公司通过下架相关保险产品、保险理赔员联系困难、客服电话长时间不回复等方式逃避赔付责任。

究其深层次原因，保险业内人士表示，保险赔付的基本原理是“大数法则”。通过多数人的保费缴纳来赔付较少人次的出险赔付。一旦疫情大面积暴发，购买保险产品的消费者几乎人人需要理赔的时候，“大数法则”会失去效用。理赔金额大于保费的这种情况，就连保险公司精算师们也想不到。因此，“新冠险”产品设计，因未能预见政策变化而面临巨额赔付。

有资深精算师对媒体表示，保险公司在设计新冠保险相关产品时，存在前瞻性不足、未预测到情况会有变化的问题。一方面新冠病毒随着时间推移在变异，从毒性很强到致死率下降，但传染能力依旧很强。

消费者如何应对理赔难

业内专家提醒保险消费者，在购买新冠肺炎相关的保险产品时，应注意看好投保条件、理赔条款及免责条款。

有律师表示：当遇到保险公司拒赔时，要先了解清楚对方拒赔的理由，依据保险合同条款进行协商。若问题无法协商解决，投保人可以投诉至银保监会，或者到法院起诉。

《保险法》第一百三十一条规定，保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人，隐瞒与保险合同有关的重要情况等情形。保险公司应当严格落实《保险法》等相关法律法规规定，做到诚信经营，自觉规范自身营销行为。不得故意隐瞒合同重要情况和保险产品的关键信息，故意误导消费者。对于保险责任、赔付标准、免赔情形等与消费者有重大利害关系的格式条款内容，要向消费者做显著提示和明确说明，不得欺骗投保人、被保险人或受益人。消费者在购买相关保险产品时，要认真阅读合同条款，不轻信保险销售人员的口头承诺，避免因误导而购买与实际需要不相符的保险产品。